มะเร็งท่อน้ำดี มะเร็งที่คนไทยป่วยมากที่สุดในโลกต่อกลุ่มประชากร

ตับอ่อน มะเร็ง

มะเร็งท่อน้ำดี (cholangiocarcinoma) เป็นมะเร็งชนิดหนึ่งที่เกิดกับท่อน้ำดี อาการของโรค เช่น ปวดท้อง ดีซ่าน น้ำหนักลด คันทั่วร่าง และไข้ นอกจากนี้ อาจพบว่าอุจจาระสีจางและปัสสาวะสีเข้ม มะเร็งในตำแหน่งอื่น ๆ ที่นับเป็นมะเร็งท่อน้ำดี ได้แก่ มะเร็งถุงน้ำดี และมะเร็งของกระเปาะของวาเตอร์

มะเร็งท่อน้ำดีพบน้อยในโลกตะวันตก โดยมีอุบัติการณ์ต่อปีประมาณ 0.5–2 ต่อ 100,000 คนในโลกตะวันตก แต่อุบัติการณ์ของมะเร็งท่อน้ำดีในไทยกลับมีสูงมากที่สุดในโลก ในบางพื้นที่สูงถึง 60 ต่อ 100,000 คนต่อปี ตรงแบบเกิดในบุคคลวัย 70–79 ปี ทว่า ในผู้ป่วยท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิ มะเร็งมักเกิดในบุคคลอายุ 40–49 ปี และในช่วงหลายสิบปีมานี้อัตราอุบัติการณ์ของมะเร็งท่อนำดีทั่วโลกกำลังเพิ่มขึ้น

อาการ

สิ่งตรวจพบที่พบบ่อยที่สุดของมะเร็งท่อน้ำดีคือการมีผลการตรวจการทำงานของตับผิดปกติ ดีซ่าน (เกิดขึ้นเมื่อท่อน้ำดีถูกอุดตันโดยเนื้องอก) ปวดท้อง (30–50%) คันตามตัว (66%) น้ำหนักลด (30–50%) ไข้ (สูงสุด 20%) หรือสีอุจจาระหรือปัสสาวะเปลี่ยน อาการส่วนหนึ่งขึ้นอยู่กับตำแหน่งของเนื้องอก ผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดีในท่อน้ำดีนอกตับมีโอกาสเกิดดีซ่านมากกว่า และผู้ป่วยที่เนื้องอกอยู่ในท่อน้ำดีในตับมักมีอาการปวดโดยไม่มีดีซ่านมากกว่า

ในประเทศไทย พบว่าผู้ป่วยบางส่วนมาพบแพทย์ด้วยปัญหาก้อนในตับ (14%) คลำถุงน้ำดีได้ (6.7%) ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันแบบไม่มีนิ่วในถุงน้ำดี (7%) มีไข้ไม่ทราบสาเหตุ และพบโดยบังเอิญในขณะที่ผ่าตัดช่องท้องด้วยสาเหตุอื่น อาการค่อนข้างจะขึ้นอยู่กับตำแหน่งของเนื้องอก โดยผู้ป่วยที่มีเนื้องอกอยู่นอกตับมักจะมีอาการดีซ่าน ส่วนผู้ป่วยที่มีเนื้องอกอยู่ในตับมักมีอาการปวดโดยไม่มีดีซ่าน

ผลการตรวจการทำงานของตับในผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดีมักพบว่ามีลักษณะของการอุดตันท่อน้ำดีโดยมีระดับบิลิรูบินหรือเอนไซม์ตับอย่างอัลคาไลน์ฟอสฟาเทสและแกมมา-กลูตามิลทรานสเฟอเรสสูงขึ้น โดยมีระดับเอนไซม์ตับทรานซามิเนส (Transaminase) ค่อนข้างปกติเมื่อเทียบกัน ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเหล่านี้เป็นการแสดงว่าการอุดตันของน้ำท่อน้ำดีจะเป็นสาเหตุของดีซ่านมากกว่าจะเป็นจากการอักเสบหรือการติดเชื้อของตับ

ปัจจัยเสี่ยง

แม้ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะไม่มีปัจจัยเสี่ยงชัดเจนแต่ก็ได้มีการศึกษาพบว่ามีปัจจัยเสี่ยงบางอย่างที่สัมพันธ์กับมะเร็งท่อน้ำดี ในโลกตะวันตกปัจจัยเสี่ยงที่พบมากที่สุดคือการเป็นโรคท่อน้ำดีอักเสบแข็งปฐมภูมิ (primary sclerosing cholangitis) ซึ่งเป็นโรคท่อน้ำดีอักเสบชนิดหนึ่งที่ทำให้มีการหนาแข็งของท่อน้ำดี โรคนี้มีความสัมพันธ์กับโรคลำไส้ใหญ่อักเสบแบบมีแผล (ulcerative colitis) อีกทีหนึ่ง การศึกษาวิจัยทางระบาดวิทยาแสดงให้เห็นว่าอัตราเสี่ยงตลอดชีวิตของผู้ป่วย PSC ที่จะเป็นมะเร็งท่อน้ำดีอยู่ที่ 10–15% ในขณะที่งานวิจัยชุดที่ได้จากการชันสูตรศพพบว่ามีอัตราสูงถึง 30% ส่วนกลไกที่ทำให้ผู้ป่วย PSC เป็นมะเร็งท่อน้ำดีมากขึ้นนั้นยังไม่ได้รับการอธิบายแน่ชัด

โรคติดเชื้อปรสิตบางชนิดก็เป็นปัจจัยเสี่ยงเช่นกัน เช่นการติดเชื้อพยาธิใบไม้ในตับ Opisthorchis viverrini (พบในประเทศไทย ลาว และมาเลเซีย) หรือ Clonorchis sinensis (พบในญี่ปุ่น เกาหลี และเวียดนาม) ซึ่งพบว่ามีความสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งท่อน้ำดี ผู้ป่วยโรคตับเรื้อรัง (chronic liver disease) ไม่ว่าจะจากการเป็นโรคตับอักเสบจากไวรัส (เช่น ไวรัสตับอักเสบบีหรือซี) โรคตับจากแอลกอฮอล์ หรือตับแข็งจากสาเหตุอื่น ต่างเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งท่อน้ำดี งานวิจัยหนึ่งพบว่าการติดเชื้อเอชไอวีก็อาจเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งท่อน้ำดีเช่นกัน แม้ว่าจะยังไม่ชัดเจนว่าเป็นจากการติดเชื้อเอชไอวีเองหรือปัจจัยอื่นที่เกี่ยวข้อง (เช่น การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี) ก็ตาม การติดเชื้อด้วยแบคทีเรียชนิด Helicobacter bilis และ Helicobacter hepaticus อาจเป็นสาเหตุของมะเร็งท่อน้ำดีได้

ความผิดปกติแต่กำเนิดของตับอย่างเช่นโรคแครอไล (Caroli disease) หรือถุงน้ำของท่อร่วมน้ำดี (choledochal cyst) มีความสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงตลอดชีวิตของการเป็นมะเร็งท่อน้ำดีประมาณ 15% โรคพันธุกรรมที่พบน้อยอย่างกลุ่มอาการลินช์ชนิดที่ 2 (Lynch syndrome II) และโรคติ่งเนื้อในท่อน้ำดี (biliary papillomatosis) ก็มีความสัมพันธ์กับมะเร็งท่อน้ำดี ส่วนการมีนิ่วในถุงน้ำดีนั้นยังไม่ชัดเจนว่าเป็นความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งท่อน้ำดีหรือไม่ อย่างไรก็ดี โรคนิ่วในตับซึ่งพบน้อยในตะวันตกแต่พบได้บ่อยกว่าในบางส่วนของเอเชียกลับมีความสัมพันธ์กับมะเร็งท่อน้ำดีอย่างมาก รวมทั้งการรับประทานอาหารหมักดอง เช่น ปลาร้า ปลาเจ่า ปลาจ่อม รวมทั้งปลาส้ม จะมีสาร N-Nitrosocompound และไนโตรซามีน (nitrosamine) ซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงให้เกิดมะเร็งท่อน้ำดีได้ การสัมผัสสารทึบรังสีบางชนิดเช่น ทอโรทราสต์ ซึ่งเป็นทอเรียมไดออกไซด์รูปแบบหนึ่งนั้นก็มีความสัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งท่อน้ำดีที่เวลา 30–40 ปีหลังสัมผัส จึงสหรัฐห้ามใช้ไปแล้วตั้งแต่คริสต์ทศวรรษ 1950

การวินิจฉัย

การตรวจเลือด

ยังไม่มีการตรวจเลือดที่จำเพาะต่อการวินิจฉัยมะเร็งท่อน้ำดี แม้ระดับของคาร์ซิโนเอมบริโอนิกแอนติเจนและซีเอ 19-9 อาจเพิ่มสูงได้แต่ก็ไม่ได้มีความไวหรือความจำเพาะมากพอที่จะใช้เป็นการตรวจคัดกรองได้ อย่างไรก็ดีการตรวจเหล่านี้อาจเป็นประโยชน์เมื่อใช้ร่วมกับการตรวจภาพรังสีเพื่อสนับสนุนว่ารอยโรคที่เห็นนั้นเป็นมะเร็งท่อน้ำดีหรือไม่

การตรวจภาพรังสีช่องท้อง

มักใช้การตรวจอัลตราซาวนด์ของตับและแขนงทางเดินน้ำดีมักถูกใช้เป็นตัวเลือกแรก ๆ ในการตรวจภาพรังสีสำหรับผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีการอุดตันของทางเดินน้ำดี โดยสามารถตรวจพบการอุดตันและการขยายของท่อน้ำดีได้ บางครั้งก็สามารถได้ข้อมูลที่เพียงพอจะวินิจฉัยมะเร็งท่อน้ำดีได้ด้วย ซีที (CT) สแกนก็อาจมีส่วนสำคัญในการช่วยวินิจฉัยมะเร็งท่อน้ำดีด้วยได้

การตรวจภาพของแขนงทางเดินน้ำดี

แม้การถ่ายภาพรังสีของช่องท้องจะมีประโยชน์ในการช่วยการวินิจฉัยมะเร็งท่อน้ำดี แต่บ่อยครั้งการดูภาพของท่อน้ำดีโดยตรงก็มีความจำเป็น การสร้างภาพท่อน้ำดีและตับอ่อนด้วยการใช้กล้องส่องย้อน (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) ซึ่งเป็นการตรวจโดยการใช้กล้องส่องทางเดินอาหารทำโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญระบบทางเดินอาหารหรือศัลยแพทย์ที่ได้รับการฝึกฝนพิเศษ เป็นการตรวจที่ใช้กันทั่วไปเพื่อจุดประสงค์นี้ แม้ ERCP จะเป็นการตรวจที่ค่อนข้างรุกล้ำผู้ป่วยและมีความเสี่ยงอยู่ในระดับหนึ่ง แต่ผลดีที่มีคือทำให้สามารถตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยาได้ สามารถวางท่อคงรูป (stent) ไว้เพื่อใช้ในวิธีการอื่น ๆ เพื่อลดการอุดตันทางเดินน้ำดีได้ นอกจากนี้ยังสามารถทำการตรวจอัลตราซาวนด์ผ่านการส่องกล้อง (endoscopic ultrasound) ไปพร้อมกันด้วยได้เพื่อเพิ่มความแม่นยำของการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยาและให้ข้อมูลเกี่ยวกับการแพร่กระจายมายังต่อมน้ำเหลืองและการประเมินว่าจะสามารถรักษาด้วยการผ่าตัดได้หรือไม่ด้วย นอกจากการใช้ ERCP แล้วยังมีการใช้การสร้างภาพท่อน้ำดีด้วยการเจาะผ่านผิวหนังและตับ (percutaneous transhepatic cholangiography, PTC) ได้ การสร้างภาพทางเดินน้ำดีและตับอ่อนด้วยเรโซแนนซ์แม่เหล็ก (magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP) ก็เป็นอีกวิธีหนึ่งที่ไม่ทำให้การรุกล้ำผู้ป่วยซึ่งใช้แทน ERCP ได้ ผู้เชี่ยวชาญบางท่านเสนอว่าควรใช้ MRCP แทน ERCP ในการวินิจฉัยมะเร็งท่อน้ำดี เนื่องจากสามารถแสดงให้เห็นขอบเขตของเนื้องอกได้แม่นยำกว่าและลดความเสี่ยงที่เกิดจากการใช้ ERCP ด้วย

การผ่าตัด

บางครั้งอาจจำเป็นต้องมีการผ่าตัดสำรวจช่องท้อง (surgical exploration) เพื่อให้สามารถได้ชิ้นเนื้อที่เหมาะสมกับการส่งตรวจทางพยาธิวิทยาและเพื่อให้สามารถประเมินระยะของผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดีได้เหมาะสม การผ่าตัดด้วยการส่องกล้อง (laparoscopy) สามารถใช้เพื่อการประเมินระยะได้ และอาจสามารถลดความจำเป็นของการผ่าตัดที่รุกล้ำผู้ป่วยมากกว่าอย่างการผ่าตัดเปิดช่องท้อง (laparotomy) ได้ในผู้ป่วยบางราย นอกจากนี้การผ่าตัดยังเป็นวิธีการรักษาให้หายเพียงทางเดียวของมะเร็งท่อน้ำดี แต่ก็ทำได้กับเฉพาะโรคระยะแรกเริ่มเท่านั้น

พยาธิวิทยา

ทางมิญชวิทยาพบว่ามะเร็งท่อน้ำดีมักแบ่งเป็นชนิดที่มีการเปลี่ยนสภาพของเซลล์ดี (well) และปานกลาง (moderate) การตรวจทาง immunohistochemistry มีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัย และช่วยในการแยกว่าเนื้องอกนั้นกำเนิดจากท่อน้ำดีหรือแพร่กระจายมาจากอวัยวะอื่นในระบบทางเดินอาหาร การขูดเซลล์ตรวจ (cytological scraping) มักไม่ช่วยในการวินิจฉัย

การแบ่งระยะ

แม้จะมีระบบการแบ่งระยะของมะเร็งท่อน้ำดีอยู่ไม่ต่ำกว่า 3 แบบ ก็ตาม (Bismuth, Blumgart, American Joint Committee on Cancer) แต่ไม่มีระบบใดที่แสดงให้เห็นว่ามีประโยชน์ช่วยทำนายอัตราการรอดชีวิตได้ ส่วนที่สำคัญที่สุดของการกำหนดระยะคือเพื่อให้ทราบว่าเนื้องอกนั้นยังสามารถผ่าตัดเอาออกได้หรือลุกลามไปมากจนไม่สามารถผ่าตัดได้ บ่อยครั้งที่การประเมินนี้จะทำได้ก็จนกว่าลงมือผ่าตัดแล้วเท่านั้น

แนวทางทั่วไปในการประเมินว่าสามารถผ่าตัดออกได้หรือไม่ ได้แก่

  • การไม่มีการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลืองหรือตับ
  • การไม่มีการลุกลามของมะเร็งไปยังหลอดเลือดดำพอร์ทัลของตับ
  • การไม่มีการลุกลามของมะเร็งไปยังอวัยวะข้างเคียงโดยตรง
  • การไม่มีการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังอวัยวะที่อยู่ไกล

การรักษา

หากไม่สามารถผ่าตัดเอาเนื้องอกออกได้ทั้งหมด มะเร็งท่อน้ำดีก็ถือเป็นมะเร็งที่ไม่มีทางรักษาให้หายได้ ด้วยเหตุว่าการประเมินว่าผ่าตัดเนื้องอกได้หรือไม่ในผู้ป่วยส่วนใหญ่นั้นต้องสำรวจระหว่างผ่าตัดวิธีเดียวเท่านั้น ทำให้ผู้ป่วยจำนวนมากต้องได้รับการผ่าตัดสำรวจช่องท้อง เว้นเสียแต่มีข้อบ่งชี้ชัดเจนแล้วว่าเนื้องอกนั้นอยู่ในระยะที่ไม่สามารถรักษาได้โดยการผ่าตัด อย่างไรก็ดี มาโยคลินิกรายงานความสำเร็จอย่างมีนัยสำคัญในการรักษามะเร็งท่อน้ำดีระยะเริ่มต้นด้วยการปลูกถ่ายตับโดยใช้แนวทางเข้าสู่แบบ protocolized และมีเกณฑ์คัดเลือกที่เข้มงวด

การบำบัดตัวเสริมหลังการปลูกถ่ายตับอาจมีที่ใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่ผ่าตัดไม่ได้บางคน การบำบัดที่จำกัดอยู่เฉพาะบางบริเวณ (locoregional) นั้น ได้แก่ การให้สิ่งอุดหลอดเลือดเคมีทางหลอดเลือดแดง (transarterial chemoembolization, TACE) การให้สิ่งอุดหลอดเลือดรังสีทางหลอดเลือดแดง (transarterial radioembolization, TARE) และการบำบัดลอกอาจมีที่ใช้ในมะเร็งท่อน้ำดีชนิดในตับเพื่อให้การรักษาประทังหรืออาจมีโอกาสหายในผู้ป่วยที่ไม่ควรรับการผ่าตัด

การรักษาร่วมด้วยเคมีบำบัดและรังสีรักษา

ถ้าสามารถผ่าตัดเอาเนื้องอกออกได้ ผู้ป่วยอาจต้องได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัดร่วม (adjuvant chemotherapy) หรือรังสีรักษาร่วม (adjuvant radiation therapy) หลังการผ่าตัดเพื่อเพิ่มโอกาสการรักษาหายขาด หากขอบชิ้นเนื้อไม่มีเซลล์มะเร็ง (negative tissue margins) หรือสามารถตัดชิ้นมะเร็งออกได้ทั้งหมดแล้วการรักษาร่วมเหล่านี้อาจให้ประโยชน์หรือไม่นั้นยังไม่ได้ข้อสรุป มีการศึกษาวิจัยที่ให้ผลทั้งว่าการรักษาร่วมในกรณีเช่นนี้มีประโยชน์ และไม่มีประโยชน์ และจนถึงเดือนมีนาคม ค.ศ. 2007 ก็ยังไม่มีการศึกษาวิจัยแบบการวิจัยเชิงทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมของเรื่องนี้ออกมา ส่วนบทบาทของการใช้การรักษาทั้งเคมีบำบัดและรังสีรักษาร่วม (combined chemoradiotherapy) ในสถานการณ์เช่นนี้นั้นยังไม่เป็นที่แน่ชัด อย่างไรก็ดี หากผลขอบชิ้นเนื้อพบมีเซลล์มะเร็ง (positive margin) จะเป็นการบ่งชี้ว่ายังไม่สามารถเอาก้อนเนื้องอกออกได้หมดด้วยการผ่าตัด ดังนั้นการรักษาร่วมด้วยการฉายรังสี (และอาจรวมถึงเคมีบำบัด) ในกรณีเช่นนี้จึงได้รับการยอมรับโดยทั่วไปตามข้อมูลที่มีอยู่ในปัจจุบัน

การรักษาโรคในระยะลุกลาม

ผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดีจำนวนมากได้รับการวินิจฉัยโรคเมื่อโรคลุกลามไปมากถึงระยะที่ไม่สามารถรักษาได้ด้วยการผ่าตัดแล้ว ซึ่งผู้ป่วยเหล่านี้มักได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัดแบบบรรเทาอาการ (palliative chemotherapy) โดยอาจใช้ร่วมกับรังสีรักษา มีการวิจัยเชิงทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมที่รับรองการรักษาด้วยเคมีบำบัดแล้วว่าสามารถเพิ่มคุณภาพชีวิตและยืดอายุขัยของผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดีระยะที่ไม่สามารถรักษาด้วยการผ่าตัดได้ แต่ยังไม่มีสูตรการรักษาใด ๆ ที่ได้รับการยอมรับเป็นมาตรฐานสากล ทำให้ปัจจุบันยังมีคำแนะนำให้มีการทดลองหาวิธีใหม่ ๆ ในการรักษาต่อไปอีก ยาเคมีบำบัดที่ใช้รักษามะเร็งท่อน้ำดีมีเช่น 5-fluorouracil ร่วมกับ leucovorin gemcitabine ตัวเดียว หรือ gemcitabine ร่วมกับ cisplatin irinotecan หรือ capecitabine การศึกษาวิจัยนำร่องบางชิ้นชี้ว่าผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดีระยะลุกลามอาจได้รับประโยชน์จากยากลุ่มสารยับยั้งไทโรซีนไคเนส (tyrosine kinase inhibitors) อย่าง erlotinib

การรักษาด้วย Photodynamic therapy เป็นการรักษาเชิงทดลองอย่างหนึ่งซึ่งฉีดสารไวแสง (light-sensitizing agent) เข้าไปในร่างกายผู้ป่วย จากนั้นจึงส่งคลื่นแสงเข้าไปยังเนื้องอกโดยตรงผ่านกล้องส่อง การรักษาวิธีนี้มีผลแสดงในการวิจัยเชิงทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมขนาดเล็กสองชิ้นว่าได้ผล แต่ยังไม่เป็นที่แน่ชัดว่าการรักษาด้วยวิธีนี้จะมีบทบาทอย่างไรในการดูแลผู้ป่วยมะเร็งท่อน้ำดี

ข้อมูลอ้างอิง

https://th.wikipedia.org/wiki/มะเร็งท่อน้ำดี

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *